单位（公章）： 经办人： 经办人电话：
姓 名
班 级
身份证号码
电 话
目的地
是否中高风险地区和涉疫地区
离市出省时间
计划返回时间
离市出省事由
单位主要负责人审批意见
学工部审批意见
分管学生工作校领导审批意见
备注：1.学生因特殊情况离开常德市，须本部门主要负责人签署意见，报学工部审批同意；需出省的，还须经分管学生工作的校领导审批同意；
2.审批程序完成后，请将审批表交学工部保存。
